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杏彩彩票登录县城乡居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法

杏彩彩票登录官网门户网站  www.yanjin.gov.cn 2019-09-06 15:16[field:pubdate function='strftime("%Y-%m-%d %H:%M:%S",@me)'/] 【字体:

第一章   总  则

第一条  为规范我县城乡居民基本医疗保险转诊转院管理,根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔2016〕194号)和《杏彩彩票登录官网办公室关于转发新政办〔2016〕149号文件的通知》(延政办〔2017〕3号)文件规定,制定本暂行办法。

第二条  本办法适用于参加我县基本医疗保险的城乡居民。

 

第二章  转诊转院

第三条  参保居民因病情需要转往我县以外二级(不含二级)以上医疗机构住院的需要办理转诊转院手续,应当由我县具有转诊转院资格的县级医疗机构出具转诊转院证明,到我县医保中心登记备案后方可外转。

县级医疗机构为参保居民办理转诊转院手续时,应引导患者合理选择定点医疗机构就诊。任何单位或个人不得强行为参保居民指定医疗机构。

第四条  参保居民患病转至二级(不含二级)以上定点医疗机构或其他专科医疗机构住院的,应符合下列条件:

(一)所患疾病在我县区域内乡、县两级定点医疗机构不能确诊的;

(二)所患疾病在我县区域内乡、县两级定点医疗机构确诊后经治疗效果不佳、病情危重的;

(三)所患疾病在我县区域内乡、县两级定点医疗机构无条件治疗,需转往我县区域以外的二级(不含二级)以上定点医疗机构或其他专科医疗机构住院继续治疗的;

(四)因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。

第五条  参保居民前往我县以外乡、县两级定点医疗机构住院的,不用开具转诊转院证明,但仍需要在3个工作日内(法定节假日顺延)在我县医保中心登记备案。

参保居民患病在我县区域内县、乡两级定点医疗机构住院时不需办理转诊转院和备案手续。

第六条   参保居民因急诊、精神疾病等原因未及时办理转诊转院相关手续的,应当在入院后3个工作日内(法定节假日顺延)我县医保中心补办相关手续。急诊证明应与病程记录相吻合,医疗机构对不符合急诊入院条件而随意出具转诊转院、急诊证明的,因此产生的违规费用医保基金不予支付,由医疗机构承担。

第七条  长期异地居住、外出务工、探亲旅游人员,按照新乡市社会医疗保险管理局《关于做好新乡市城乡居民基本医疗保险长期异地居住、外出务工、探亲旅游等人员就医管理工作的通知》(新医保〔2017〕11号)文件办理异地就医相关手续。并需要在3个工作日内(法定节假日顺延)通过电话等方式向县医保中心登记备案。

第八条  转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向我县医保中心申请办理延期手续。超过三个月不办理延期手续的,超期部分住院费用报销比例降低20%。

一个年度内,同一种疾病多次到同一家医疗机构住院治疗并已办理转诊转院手续的,第二次及以后不再办理转诊转院手续,但需提供首次转诊转院证明复印件及最近一次出院证明复印件,经县医保中心备案后可直接到医疗机构住院。

第九条  参保居民转诊转院到即时结报定点医疗机构住院的,县医保中心在登记备案的同时为其办理电子转诊。

 

第三章 费用结算

第十条  参保居民患病需到我县县域以外各级定点医院住院的,都应到县医保中心办理备案手续,否则,住院医疗费用医保基金不予报销。

除急诊和精神疾病外,参保居民患病到我县县域以外的二级(不含二级)以上定点医疗机构住院,未按规定开具转诊转院证明,直接到县医保中心登记备案的,其住院费用报销比例降低20%。

参保居民患病需到我县县域以外二级(不含二级)以上定点医院住院,由我县具有转诊转院资格的县级医疗机构开具转诊转院证明并在县医保中心办理备案手续的,按规定予以报销。

第十一条  按规定转诊转院的参保居民在异地就医即时结报定点医疗机构住院的,其医疗费用可通过异地就医平台即时结报。即时结报医疗机构应同时将参保居民住院费用信息及时上传至城乡居民基本医疗保险管理系统。

在非即时结报定点医疗机构住院的,医疗费用由个人垫付,出院时持相关资料到县医保中心按规定报销。相关资料包括定点医疗机构出具的诊断证明、出院证、住院费用汇总清单、住院收费票据、病历复印件(病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结)、知情同意书等。

 

第四章  管理与监督

第十二条  我县具有常见病、多发病转诊转院资格的医疗机构为杏彩彩票登录县人民医院、中医院;具有妇科、产科、新生儿科等专科疾病转诊转院资格的医疗机构为杏彩彩票登录县妇幼保健院;杏彩彩票登录县疾病预防控制中心为我县结核病转诊转院医疗机构。杏彩彩票登录县人民医院、中医院、妇幼保健院、疾病预防控制中心需成立转诊转院专门管理机构,具体负责转诊转院工作。组织医疗专家研究制定适应本院的转诊转院病种范围,确定主治医资质以上转诊医生名单、科室主任名单报县医保中心,转诊医院院长、科室主任、接诊医生一并在医保中心签模备案。

医疗机构为病人出具的转诊转院证明,必须由备案的接诊医生填写统一的专用转诊转院表格(见附表),经在我县医保中心签模备案的科室主任签字、院长签字批准后在县医保中心办理转诊转院备案手续。

第十三条  县医保中心和转诊转院资格的定点医疗机构要及时为参保居民患者办理转诊转院手续,医疗机构认真核对居民的身份,发现病人与转诊信息身份不符时,应拒绝为其开具转诊转院证明。县医保中心主动甄别,对不符合转诊条件的应拒绝为其办理电子转诊。

有下列情形之一者,将依据相关法律、法规追究相关人员责任;情节严重者,移交司法机关处理。

(一)不按病情需要,随意放宽外转指征的;

(二)开具人情转诊转院证明、补办转诊转院手续的;

(三)未经亲自诊查,伪造病历、签署虚假转诊诊断证明文件的;

(四)利用职务之便索取、收受患者财物、与患者串通、联手伪造证明文件的。

第十四条  县人民医院、中医院、妇幼保健院、疾控中心要从严把关,严格执行转诊转院有关规定,对把关不严、管控不力造成外转率过高的,将适度扣减医疗机构当月总额预付额度。

第十五条  本办法自2019年9月1日起执行。

 

附:河南省城乡居民医疗转诊转院证明

2019年8月28日

转诊表(1).xlsx